Amenorrea

Qué la produce y por qué

Se define como amenorrea la ausencia de sangrado menstrual durante unos seis meses. En contraposición se considera como oligomenorrea el sangrado que se presenta, a intervalos irregulares, entre 35 días y seis meses.

Un ciclo menstrual normal se produce regularmente a intervalos entre 25 y 35 días y su duración no debería superar los cinco o seis días. Si la pérdida del ciclo de sangrado menstrual ocurre durante la pubertad, o no se presenta en la edad adecuada, se denomina amenorrea primaria. Normalmente, la presencia de la menstruación se considera el paso de la adolescencia a la etapa de mujer y se denomina menarquia. La aparición de la primera regla se produce en la edad promedio de unos 13 años y medio, con tendencia a disminuir, oscilando entre 10 y 16 años.

Si se retrasa la presentación de la menstruación más allá de los 16 años, es un hecho que debe ser consultado con el médico de cabecera o con el endocrinólogo, pues puede resultar un hecho patológico.

Los ciclos menstruales regulares son la manifestación más clara de que la actividad ovárica se mantiene en forma cíclica. Son ciclos de 28 días, parecidos a los ciclos lunares. La pérdida de esta regularidad cíclica traduce trastornos internos y se ha comprobado, que el estudio minucioso de las amenorreas, que las principales causas de déficit de la menstruación, son debidas casi siempre a problemas de hipófisis o hipotálamo, zonas del cerebro que regulan la función ovárica. Existe un complejo mecanismo de información, por el cual las hormonas que produce el ovario (los estrógenos y la progesterona), informan a las zonas altas del cerebro por vía sanguínea, de la situación del ovario y modifican la secreción de las hormonas que estas zonas producen, hormonas que se denominan gonadotropinas (LH, FSH), que a su vez alimentan y estimulan la formación de folículos ováricos y, en definitiva, la producción de la ovulación. Este flujo de información constante entre ovario y cerebro es la base fisiológica del correcto funcionamiento hormonal de la mujer.

En estos momentos, los trastornos de la menstruación son habitualmente el síntoma más obvio de un trastorno en la actividad ovárica. Éste es uno de los principales motivos por el que las mujeres, en edad reproductiva, consulta a su médico, aunque es un fenómeno relativamente nuevo, ya que antiguamente las mujeres casi nunca tenían la menstruación, pues estaban siempre en fase de gestación o de crianza, por lo cual los problemas relacionados con los ciclos menstruales no se podían producir. La edad reproductiva era relativamente larga y durante ella la mujer casi siempre permanecía embarazada. Es en el siglo XX cuando la mujer ha observado su ciclo menstrual y ha podido preocuparse, a veces incluso demasiado, de las alteraciones que se producían durante el ciclo.

Sin embargo, es importante señalar que en los casos donde no se produce la menstruación, o que la menstruación se ha presentado durante la adolescencia pero, por razones diversas, ha desaparecido y se han presentado ciclos amenorreicos, se debe empezar descartando que existan trastornos a nivel del útero o del mismo ovario, que impiden la ciclicidad mesntrual. En general, la amenorrea se clasifica, primaria, cuando la mujer nunca ha presentado la menstruación o, secundaria, cuando se presentan períodos superiores a los seis meses sin menstruación, en mujeres que anteriormente ya habían menstruado.

Cuando la mujer pierde la menstruación es importante señalar que la causa más probable es el embarazo. El embarazo y la lactancia son las causas fisiológicas más frecuentes de amenorrea. A veces, durante la edad reproductiva, no es fácil que la mujer observe claramente los signos de embarazo y puede pensar que un retraso o pérdida de la ciclicidad pueda ser debida a otras muchas causas patológicas; por lo tanto es muy importante que, en cualquier retraso de menstruación, se realicen en primer lugar, las pruebas de embarazo, para descartar su presencia.

Otras causas frecuentes para la pérdida de menstruación son:

• Períodos que se ha vivido circunstancias muy estresantes.
• Períodos en los que se han producido trastornos emocionales que han podido alterar los mecanismos de estimulación hipotalámica e hipofisaria del ovario.
• Niveles deficitarios de nutrición.

De todos es sabida la pérdida de la menstruación durante los períodos de guerra; o en mujeres internadas en campos de concentración; la pérdida nutricional por debajo de niveles determinados o la pérdida de peso considerable, puede conducir a amenorreas, que en el caso de que sean producidas por trastornos hormonales altos, se denomina amenorrea hipotalámica.

Cuándo es alarmante la falta de menstruación

Ya se ha señalado que toda mujer, todo adolescente mayor de 16 años, que no haya presentado la mesntruación deberá ser estudiada para analizar las causas. En general, si la amenorrea es primaria se deberá iniciar el estudio, por las alteraciones a nivel uterino u ovárico y deberán ser estudiadas por profesionales especializados. Existen anomalías, o ausencias del tracto genital bajo, que son congénitas y relativamente frecuentes, a veces existe himen imperforado o una vagina incompletamente canalizada, que impide el correcto sangrado menstrual. En general es fácil observar, en estos casos, que existe un abultamiento en la zona vaginal o una inflamación en la zona de la pelvis, además de un dolor cíclico, debido a que la menstruación tiene una imposibilidad mecánica de salida. Es importante, en estos casos, que se haga el diagnóstico muy rápido, y que puede ser corregido por una sencilla actuación quirúrgica. No afrontar este problema puede producir una congestión en zona uterina y de trompas por una menstruación que no puede seguir su camino natural, que podría provocar daños y esterilidad permanente. En casos poco frecuentes se ha descrito, también, la ausencia total de útero, trompas de Falopio, y parte superior de la vagina.

Es importante observar si las adolescentes, en la etapa previa a la pubertad, presentan el desarrollo de lo que se llaman caracteres sexuales secundarios, es decir, si empieza el desarrollo de vello en pubis (entre los 11-12 años); el brote de las mamas (telarquia, entre 10 y 12 años); y, si existe la presencia de vello axilar (entre 13-14 años). Si una adolescente no presenta, a partir de los 12 años, ninguno de estos caracteres secundarios debe consultar incluso antes de llegar a los 16, pues, en estos casos, existe un trastorno de la secreción de hormonas que facilitan la maduración del ovario y que se manifiestan en primer lugar por la aparición del vello y, en segundo lugar, por la aparición de la menstruación.

Existen otros casos en que la ausencia de sangrado menstrual se debe a una insuficiencia del ovario, insuficiencia que casi siempre es de origen genético. Hay un síndrome, llamado de Turner, que se presenta en una de cada 2500 mujeres, consiste en un cariotipo especial, que se asocia con talla baja, dilatación de tórax y una forma especialmente ancha de la base del cuello, unos metacarpianos cortos en dedos y, a veces, una enfermedad congénita de corazón. En estos casos hay una ausencia de secreción de estrógenos y progesterona por el ovario, con lo cual se produce una elevación muy importante de las gonadotropinas hipofisarias, que intentan estimular el ovario sin conseguir su propósito.

En otros casos puede existir insuficiencia ovárica debida a trastornos autoinmunes; o a la presencia de enfermedades en suprarrenales (Adisson); o a la presencia de auto-anticuerpos, contra células del ovario; también las infecciones importantes de zona pélvica (anteriormente era muy frecuente la tuberculosis) pueden llegar a destruir un ovario o convertirlo en insuficiente. Todos estos casos, en que existe una pérdida de menstruación, con estos antecedentes, deberán ser remitidos el especialista.

Glándulas endocrinas

Las causas de amenorrea secundaria, la que se presenta en la segunda etapa de la adolescencia, pueden ser de muy diverso tipo. En general, toda enfermedad que afecte a alguna glándula endocrinológica puede influir en la producción de hormonas tanto a nivel hipofisario como ovárico y, por lo tanto, puede conducir a la desaparición de la menstruación. En primer lugar se pueden citar los problemas de la glándula suprarrenal, que cuando se produce una hipersecreción o hiperfunción de la misma (como ocurre en el síndrome de Cushing o en la hiperplasia suprarrenal) puede conducir al aumento de la grasa corporal, con estrías cutáneas, aparición del vello y la desaparición de la menstruación.

En el caso de que haya una insuficiencia de la glándula suprarrenal, hiposecreción como ocurre en la enfermedad de Adisson, en la que existe adelgazamiento, pérdida de peso, una gran adinamia corporal y astenia, la mesntruación también desaparece en las primeras fases de la enfermedad.

Glándula tiroidea

En segundo lugar, problemas en la glándula tiroidea, que está situada en la base del cuello (parte anterior), y que segrega una hormona llamada tiroxina, que tiene efectos metábolicos importantes, locales y a distancia, en todo el cuerpo y en el cerebro. La glándula tiroidea puede producir amenorrea, tanto por exceso como por defecto de producción. En general, es más frecuente que ocurra la amenorrea cuando la glándula está funcionando en exceso. Existe adelgazamiento rápido, se presenta a veces trastornos diarreicos, sudoración, accesos de calores nocturnos, aumento de frecuencia cardíaca, temblor fino y a veces ojos saltones, mirada fija y sensación de aumento del tamaño de la glándula, que incluso en alguna ocasión puede observarse a simple vista.

En estos casos, que pueden ser tan manifiestos como los síntomas descritos o de formas más sutiles y larvadas, manifestándose tan sólo con algunos de los síntomas, aparece una desaparición de la menstruación ya en fases tempranas de la enfermedad. Si la glándula actúa de manera insuficiente, como ocurre en el hipotiroidismo, aunque existe alguna etapa en que puede ocurrir un aumento en la cantidad de la menstruación con ciclos cortos que duran sólo 20 días puede presentarse también la amenorrea cuando la enfermedad está en un estadio más avanzado y la glándula queda hipofuncionante. En estos casos los síntomas que presenta la mujer son: aumento de peso, hinchazón con retención de líquidos, edema en lugares concretos del cuerpo, sobretodo en extremidades inferiores y párpados, estreñimiento, aumento de la sensibilidad al frío (en meses de calor necesitan ropa de abrigo), piel seca, rugosa y áspera, y problemas con el pelo. En estos casos, la secreción de la hormona puede llevar a grados importantes de somnolencia, lentitud en el trabajo, abotargamiento e incluso en casos graves letargia y coma.

Glándula hipofisaria

En tercer lugar, problemas en la glándula hipofisaria. Esta glándula, situada en la base del cerebro, es un poco el colector por el que todas las hormonas, segregadas en la parte superior hipotalámica, se estimulan y distribuyen su acción hormonal a las glándulas endocrinas del cuerpo. Este lugar, por lo tanto, es crucial, ya que cualquier alteración que se produzca en él (crecimiento de tumores, adenomas, quistes) y que interfiera en la secreción hormonal, podrá conducir a trastornos en la menstruación. Por ejemplo, el déficit de secreción de hormona tireotropa (TSH, hormona estimulante de tiroides), que inducirá a un hipotiroidismo subsiguiente, podrá conducir a una amenorrea, así como cualquier patología que impida la secreción de hormonas estimulantes del ovario (LH, FSH), o de hormona estimulante de la glándula suprarrenal (ACTH).

Existe una patología específica, de la prolactina, segregada también en la hipófisis. Cuando esta hormona está aumentada, hecho que ocurre frecuentemente aunque sea sólo por problemas de estrés, o por adenomas secretores de prolactina, produce una interferencia con la secreción de hormonas estimulantes del ovario y de la secreción de hormonas estimulantes del ovario y de la secreción de progesterona, conduciendo en muchos casos a amenorreas llamadas hiperprolactinémicas. En el 30% de estas ocasiones, se presenta una secreción anómala de leche por las mamas. llamada galactorrea. Toda secreción anómala del pezón, que se acompañe de pérdida de la menstruación, deberá conducir a la mujer que lo presenta a una consulta urgente con su ginecólogo o endocrinólogo. En estos casos, no siempre existe una causa tumoral u orgánica; algunas medicaciones pueden producir una secreción anómala de prolactina y ocasionar una galactorrea o una pérdida de la menstruación. En algunos casos de déficit de la hormona tiroides también se puede producir una hipersecreción de prolactina y, consiguientemente, una galactorrea.

Asimismo en estas mujeres existen trastornos debidos al déficit de estrógenos que acompaña a la hiperprolactinemia, y que producen sensaciones de sofocaciones, parecidas a las que se producen en la menopausia, y dificultades y dolor en el momento de las relaciones sexuales (dispareumia). Se debe consultar al profesional, para tomas las medidas adecuadas y regular o suprimir la medicación que es la causante de galactorrea.

Otro caso especial por su rareza, se produce cuando existe una hipersecreción de la hormona de crecimiento por la hipofisis, es la llamada acromegalia, la sintomatología es la deformación de la cara, las manos y los pies por un exceso de crecimiento, desde sus comienzos desaparece la menstruación.

Amenorrea hipotalámica

Todas las causas citadas anteriormente de pérdida de menstruación afectan con escasa frecuencia a la población femenina, sin embargo, la amenorrea hipotalámica, es decir, la amenorrea producida por el déficit de la secreción de hormonas del hipotálamo, que son incapaces de estimular a la hipófisis, son cada vez más frecuentes, incluyendo casi un 20-30% de las amenorreas que se producen en el sexo femenino. El hipotálamo es la zona de la base del cerebro por encima de la hipófisis, que está muy condicionada por factores emocionales (sistema límbico), por factores nutricionales y de estrés. Es la zona capaz de integrar los estímulos que recibe el medio ambiente. Es muy fácil que por problemas emocionales, afectivos o por exceso de actividad en el trabajo se produzca la pérdida de la menstruación.

Es muy común en las mujeres que pasan períodos de desnutrición, o de privación, que una de las primeras manifestaciones fisiológicas sea la ausencia de menstruación; se podría decir, por lo tanto, que la menstruación es casi un lujo de la naturaleza y que cualquier interferencia que se presente en el ser humano puede producir una alteración en la frecuencia y en la secreción de las hormonas que la producen.

Precisamente, en otro grupo de población femenina, el grupo de mujeres que está realizando un ejercicio físico extenuante, por ejemplo el grupo de atletas de competición, se ha observado que esta actividad puede retrasar la menarquia (edad de aparición de la regla) un año o más, hasta los 13 -15 años aproximadamente, de un 20 a un 30% de las atletas que realizan un ejercicio importante sufren problemas de retrasos de la menstruación que, si son muy repetitivos, pueden conducir a la desaparición de la misma.

El bajo peso corporal, la reducción de la grasa y la nutrición escasa, pueden alterar la regularidad de la menstruación, juntos o por separado, y cuando se potencian estos factores el efecto puede ser mayor.

En general, cuando se realiza un ejercicio físico muy intenso se producen cambios en las concentraciones hormonales de prolactina, hormona de crecimiento, testosterona, andrógenos suprarrenales y cortisol, a veces los valores de estas hormonas pueden elevarse 4 – 5 veces sobre los valores basales, inhibiendo la secreción hipotalámica de la hormona que estimula la liberación de gonadotropinas, necesarias para la ovulación, y aunque estos cambios son agudos y sólo en el momento del ejercicio, si éste se realiza de forma continuada, puede inhibirse la aparición de la menstruación a largo plazo.

El exceso de ejercicio o la situación de estrés psíquico y físico, en estados de alta competitividad o en situaciones laborales difíciles, con presiones intensas o trabajos en cadena extenuantes, pueden producir también la hipersecreción de las hormonas hipotalámicas, llamadas también Beta-endorfinas (Péptidos opiáceos) que cuando se segregan en abundancia, inhiben también la secreción de hormonahipotalámica liberadora de gonadotropinas.

Asimismo, se ha visto que es frecuente en las atletas encontrar unos niveles bajos de estrógenos en sangre, la amenorrea es más común en las mujeres que practican atletismo aunque también se puede presentar entre las ciclistas y las nadadoras. En general no se puede precisar el porcentaje preciso, porque depende de la intensidad y cantidad del entrenamiento.

Los hábitos de alimentación juegan también un papel muy importante, ya que algunas atletas consumen una cantidad importante, ya que algunas atletas consumen una cantidad importante de productos cárnicos y lácticos sin acompañamiento de hidratos de carbono, verdura y fruta; en esos casos se ha observado que es precisamente el hecho de realizar una dieta hiperproteica la responsable de la desaparición de la menstruación, al parecer existen, aparte de la pérdida de peso y adelgazamiento, razones específicas bioquímicas, ya que al alterar la composición de la grasa corporal y disminuir el nivel de grasa en la periferia, los estrógenos se metabolizan de una forma distinta y disminuyen sus niveles de sangre. También, desde hace tiempo, se ha detectado la presencia de alteraciones de la menstruación en un 75% de las mujeres que se dedican profesionalmente al ballet clásico.

Incidiendo en el efecto de la nutrición, la realización de dietas inadecuadas de adelgazamiento en las existe un gran déficit de hidratos de carbono y sólo se ingieren proteínas, se ha visto que en solo cuatro semanas de seguir esta dieta, se puede inhibir la producción de hormona hipofisaria y, aunque exista aparenetemente la menstruación, no se produce la ovulación. Después de dos o tres meses, de seguir estas dietas inadecuadas, con bajo contenido de nutrientes, se puede perder la menstruación y si se persiste en la pérdida de peso y la baja ingesta de calorías, esta amenorrea puede convertirse en duradera, y sólo se hace reversible con un cambio en los hábitos dietéticos.

Otros factores que pueden incidir en la alteración de la menstruación son todas las condiciones de trabajo que puedan alterar el ritmo circardiano de las hormonas, el ritmo diario de cambio en las hormonas; todas las hormonas tienen una secreción horaria y unas horas del día en que nivel en sangre es más elevado y otras en que desciende. Estos ritmos siguen unos patrones especiales para cada hormona, en conexión para las necesidades del organismo y paralelas a determinadas horas. Si la mujer trabaja con horarios distintos cada día, con cambios de turno, con turnos nocturnos y trabajos muy intensos en determinados días, y otros no tanto, como ocurre por ejemplo con las enfermeras que trabajan en guardias continuadas muy intensas de noche, e incluso en algunas mujeres médico, la amenorrea también se presenta. En estos casos incidiría el factor estrés en la alteración de las secreciones hipotalámicas. En azafatas en vuelos transoceánicos, que tienen que realizar frecuentes viajes alrededor del mundo, en dirección contraria a la salida del sol, la presencia de amenorrea es constante,  y sólo se corrige si dejan de realizar estos viajes.

Existen algunos casos de origen desconocido, no se conocen todas las conexiones, ni que estructura es el reloj biológico que hace menstruar casa 28 días, se supone que la glándula pineal, el llamado ancestralmente <<tercer ojo>>, puede tener su incidencia sobre la menstruación, pero todavía permanece en el terreno de la investigación.

Es importante señalar que dado que la amenorrea hipotalámica es una de las causas más frecuentes de presentación de amenorrea y está aumentando su incidencia en la población, toda mujer que presente estados de ausencia de menstruación, debe revisar su estado nutricional, su nivel de angustia y la situación de estrés físico y psicológico que esté viviendo. Sólo en estos casos y con la ayuda del médico podrá encontrar de nuevo sus ciclos menstruales normales, y aunque se podría pensar que la pérdida de la menstruación por algún tiempo no puede producir problemas graves, se ha visto que al disminuir la secreción de hormonas del ovario, estrógenos sobretodo, debido a la pérdida de menstruación durante nueve meses por ejemplo, puede alterar la maduración ósea y la calcificación, ya que los estrógenos producen una fijación mejor del calcio a nivel del hueso.

Por lo tanto toda amenorrea superior a los nueve meses podrá tener como consecuencia una osteoporosis y la aparición de dolores óseos en diversos lugares del cuerpo, por esta razón no debe dejarse este tema abandonado, y debe consultarse cualquier pérdida de la menstruación durante un largo período con el médico de cabecera, endocrinólogo o ginecólogo, quienes orientarán a la mujer de forma conveniente, para poder encontrar la etiología y tratamiento de cada caso.